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Los avances tecnológicos junto con la progresiva experiencia en las técnicas laparoscópicas avanzadas han permitido la aplicación de la cirugía mínima invasiva en las enfermedades quirúrgicas del páncreas
PÁNCREAS
El páncreas es una glándula de aproximadamente 15 centímetros de largo con forma de pera delgada descansando de costado.
El extremo más ancho del páncreas se denomina la cabeza, la sección media se denomina el cuerpo y el extremo delgado se denomina la cola.
El páncreas está oculto detrás de otros órganos como el estómago, el intestino delgado, el hígado, la vesícula biliar, el bazo y los conductos biliares.
Más del 95% de las células del páncreas son glándulas exocrinas, encargadas de producir jugo pancreático, que contiene enzimas que desintegran las grasas y las proteínas de la alimentación para que las sustancias nutritivas puedan ser absorbidas por el intestino delgado y utilizadas por el organismo para reparar tejidos o para favorecer el crecimiento. Unos conductos denominados exocrinos llevan el jugo pancreático al conducto biliar
El páncreas es una glándula que tiene dos funciones importantes:
a) secreción de enzimas para permitir la absorción y digestión de los alimentos (función exocrina) .
b) producción de hormonas necesarias para el metabolismo, entre las cuales, la más importante es la insulina (función endocrina).
El cáncer de páncreas es una enfermedad por la cual se forman células malignas (cancerosas) en los tejidos del páncreas.
CAUSAS DEL CANCER DE PANCREAS
Los factores de riesgo para el cáncer de páncreas incluyen los siguientes aspectos:
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Sólo un pequeño porcentaje de las células del páncreas son glándulas endocrinas, dispuestas en pequeños grupos o cúmulos llamados islotes de Langerhans. Las células de los islotes liberan tres hormonas (insulina, glucagón y somatostatina) que hacen posible que el cuerpo metabolice (descomponga y digiera) la comida. También regulan el uso que el cuerpo hace de la glucosa, que es la fuente de energía para muchas de las actividades diarias de todas las células.
Cuando el páncreas funciona normalmente, la concentración de glucosa en sangre varía como respuesta a una extensa variedad de sucesos, situaciones de estrés o infecciones, pero permanece en sus límites normales.
SÍNTOMAS DE CÁNCER DE PÁNCREAS
Se debe consultar con un médico si se presenta alguno de los siguientes problemas ya que más del 90% de los pacientes presentan generalmente los siguientes síntomas:
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* Pancreatitis aguda (inflamación del páncreas)
* Diabetes mellitus
* Diarrea
El cáncer de páncreas es uno de los más agresivos del tracto digestivo y afecta por igual a hombres y a mujeres.
El cáncer del páncreas es difícil de detectar y diagnosticar por las siguientes razones:
No hay signos o síntomas perceptibles en los estadios tempranos del cáncer de páncreas.
Los signos de cáncer del páncreas, cuando se presentan, son similares a los signos de muchas otras enfermedades.
Más de la mitad de los pacientes con cáncer de páncreas presentan diseminación de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Esto se debe a que, debido a la localización y estructura del páncreas, no aparecen los síntomas hasta que el tumor es grande.
El 75% de los tumores se localizan en la parte de la cabeza del páncreas, sitio por donde atraviesa el conducto principal de la bilis (colédoco). Al crecer el tumor se produce una obstrucción del colédoco, apareciendo ictericia (color amarillo de la piel) por retención de bilirrubina en sangre. Además de la ictericia pueden aparecer otros síntomas como el dolor (situado en la boca del estómago y que típicamente irradia hacia la espalda) y los vómitos (compresión del duodeno por el tumor).
Para detectar diagnosticar y estadificar el cáncer de páncreas, se utilizan pruebas que examinan el páncreas.
METODOS DIAGNOSTICOS PARA EL CANCER DE PANCREAS
El diagnóstico del cáncer de páncreas generalmente se realiza mediante pruebas y procedimientos que generan imágenes del páncreas y del área que lo rodea.
El proceso utilizado para determinar si células cancerosas se diseminaron dentro y en torno del páncreas se denomina estadificación.
Las pruebas y los procedimientos para detectar, diagnosticar y estadificar el cáncer de páncreas habitualmente se realizan al mismo tiempo.
Es importante conocer el estadio de la enfermedad y determinar si el cáncer de páncreas se puede extirpar por medio de cirugía a fin de planificar el tratamiento.
Si se tienen síntomas sospechosos, el médico le solicitará una serie de pruebas
Se pueden utilizar las siguientes pruebas y procedimientos:
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El TAC abdominal y colangioresonancia magnética son los métodos diagnósticos principales para el tumor de páncreas. Sirve tanto para diagnosticar el tumor como para estudiar su extensión y afectación de otros órganos. Con ellos la predicción de la irresecabilidad del tumor varía entre 80-
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A veces, algunos cánceres de páncreas pueden reducir la abertura de estos conductos y bloquear o reducir el flujo de la bilis, lo cual causa ictericia.
Se introduce un endoscopio (tubo delgado con iluminación) a través de la boca, el esófago y el estómago hasta la primera parte del intestino delgado. A continuación se introduce un catéter (un tubo más pequeño) a través del endoscopio hasta los conductos pancreáticos.
Se inyecta un tinte a través del catéter hacia los conductos y se toma una radiografía. Si los conductos están bloqueados por un tumor, se puede insertar un tubo delgado en el conducto para desbloquearlo.Este tubo (o stent) se puede dejar colocado para mantener el conducto abierto. También se pueden tomar muestras de tejido.
Tiene un papel importante en el diagnóstico del ampuloma.
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Se inserta una aguja fina a través de la piel debajo de las costillas hacia el hígado. Se inyecta un tinte en el hígado o los conductos biliares y se toma una radiografía. Si se encuentra un bloqueo, se deja una sonda delgada y flexible en el hígado, que se llama derivación, para drenar la bilis hacia el intestino delgado o hacia una bolsa recolectora fuera del cuerpo. Esta prueba se lleva a cabo solamente si no se puede hacer una CPRE.
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Se pueden introducir otros instrumentos en la misma incisión o en otras para realizar procedimientos tales como extirpar órganos o tomar muestras de tejido para una biopsia. Tiene como objetivo la detección de metástasis inferiores a 1 cm en la superficie hepática o peritoneal no diagnosticados por los métodos radiológicos.
La utilización del ecolaparoscopio permite conocer la existencia de invasión de los vasos mesentéricos.
TIPOS DE CANCER DE PANCREAS
(Clasificación celular del cáncer de páncreas)
1)Maligno
Carcinoma de células ductales (90% de todos los casos).
Carcinoma de células acinosas.
Carcinoma papilar mucinoso.
Carcinoma de células en anillo de sello.
Carcinoma adenoescamoso.
Carcinoma indiferenciado.
Carcinoma mucinoso.
Carcinoma de células gigantes.
Tipo mixto (ductal endocrino o acinar endocrino).
Carcinoma de células pequeñas.
Cistadenocarcinoma (tipo seroso y mucinoso).
Sin clasificación.
Pancreatoblastoma.
Neoplasia papilar cística (tumor de Frantz). (Este tumor tiene un potencial maligno más bajo, y se puede curar con cirugía sola.)
Adenocarcinoma invasor relacionado con neoplasma mucinoso cístico o el neoplasma mucinoso papilar intraductal.
2) Malignidades marginales
Tumor cístico mucinoso con displasia.
Tumor papilar mucinoso intraductal con displasia.
Tumor sólido pseudopapilar.
Adenocarcinoma ductal:
Es un tumor muy agresivo con una supervivencia media de 20 meses después del tratamiento quirúrgico.
Más del 80% de los pacientes presenta una enfermedad localmente avanzada en el momento del diagnóstico.
Afecta más frecuentemente a la cabeza del páncreas causando ictericia.
Cuando afecta al cuerpo y/o cola del páncreas es mas tardío el diagnostico y cuando aparece dolor suele estar muy evolucionado.
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Tiene mejor pronóstico que el adenocarcinoma.
Como su nombre indica, es un tumor que se origina de la papila de Vater o ampula que es la zona donde el colédoco, que atraviesa el páncreas, desemboca en el duodeno. Su síntoma típico es la ictericia sin dolor.
El pronóstico (probabilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento dependen de los siguientes aspectos:
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El cáncer del páncreas se puede controlar solo si se detecta antes de su diseminación, cuando se puede extirpar por medio de cirugía.
Si el cáncer se diseminó, la terapia paliativa puede mejorar la calidad de vida del paciente al controlar los síntomas y las complicaciones de la enfermedad.
ESTADIOS DEL CANCER DE PANCREAS
Las pruebas y los procedimientos para estadificar el cáncer de páncreas habitualmente se realizan al mismo tiempo que el diagnóstico.
El cáncer se disemina en el cuerpo de tres maneras.
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Cuando las células cancerosas se separan del tumor primario (original) y circulan a través de la linfa o la sangre hasta otros lugares del cuerpo, se puede formar otro tumor (secundario). Este proceso se llama metástasis.
El tumor secundario (metastásico) es el mismo tipo de cáncer que el tumor primario. Por ejemplo, si el cáncer de mama se disemina hasta los huesos, las células cancerosas de los huesos son en realidad células de cáncer de mama. La enfermedad es cáncer metastásico de mama, no cáncer de hueso.
Se utilizan los siguientes estadios para el cáncer del páncreas:
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En el estadio 0, se encuentran células anormales en el revestimiento del páncreas. Estas células anormales se pueden volver cancerosas y diseminarse hasta el tejido cercano normal. El estadio 0 también se llama carcinoma in situ.
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En el estadio I, el cáncer ya se formó y se encuentra solo en el páncreas.
El estadio I se divide en los estadios IA y IB según el tamaño del tumor.
Estadio IA. El tumor tiene menos de dos centímetros.
Estadio IB. El tumor mide más de dos centímetros.
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En el estadio II, el cáncer se puede haber diseminado hasta el tejido y los órganos cercanos y se puede haber diseminado hasta los ganglios linfáticos cerca del páncreas.
El estadio II se divide en estadios IIA y IIB según el lugar hasta donde se diseminó el cáncer.
Estadio IIA. El cáncer se diseminó hasta los tejidos y órganos cercanos, pero no se diseminó hasta los ganglios linfáticos cercanos.
Estadio IIB. El cáncer se diseminó hasta los ganglios linfáticos cercanos y se puede haber diseminado hasta los órganos y tejidos cercanos.
Estadio III
En el estadio III, el cáncer se diseminó hasta los vasos sanguíneos principales cerca del páncreas y se puede haber diseminado hasta los ganglios linfáticos cercanos.
Estadio IV
En el estadio IV, el cáncer puede ser de cualquier tamaño y se diseminó hasta órganos distantes como el hígado, el pulmón y la cavidad peritoneal. También se puede haber diseminado hasta los órganos y tejidos cerca del páncreas o hasta los ganglios linfáticos.
Cáncer del páncreas recidivante
El cáncer de páncreas recidivante es cáncer que recidivó (volvió) después de haber sido tratado. El cáncer puede reaparecer en el páncreas o en otras partes del cuerpo.
TRATAMIENTOS PARA EL CANCER DE PANCREAS
Hay diferentes tipos de tratamientos para los pacientes de cáncer de páncreas.
Se utilizan tres tipos de tratamiento estándar:
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Otros tratamientos:
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1. Cirugía .
El único tratamiento potencialmente curativo del cáncer de páncreas es la extirpación quirúrgica.
El cirujano puede extirpar el cáncer por medio de alguna de las siguientes operaciones:
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Como habitualmente está afectada la cabeza del páncreas, el tratamiento quirúrgico suele ser la duodenopancreatectomía cefálica. Esta es una de las intervenciones más agresivas y difíciles que existen en cirugía digestiva y en la que se extirpa en bloque la cabeza del páncreas, el conducto principal de la bilis y el duodeno, con una mortalidad postoperatoria entorno al 10 % y un dice de complicaciones próxima al 50%.
Cuando está afectado el cuerpo o la cola se debe realizar una pancreatectomía distal que tiene menor riesgo.
La laparoscopia juega un papel importante en el cáncer de páncreas ya que el 40 % de los pacientes que se operan presentan pequeños implantes tumorales en el peritoneo o en el hígado que no se han podido diagnosticar por otros métodos. En caso de confirmarse estos implantes se debe realizar una cirugía paliativa menos agresiva puesto que la supervivencia no se alarga al quitar el tumor primario.
Cuando el tumor esté localizado en la cola del páncreas es posible realizar una pancreatectomía distal por laparoscopia.
Si el cáncer se diseminó y no se puede extirpar, es posible recurrir a los siguientes tipos de cirugía paliativa para aliviar los síntomas:
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2. Radioterapia.
La radioterapia es un tratamiento para el cáncer para el que se utilizan rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para destruir células cancerosas o impedir que crezcan. Hay dos tipos de radioterapia:
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La forma de administración de la radioterapia dependerá del tipo y del estadio del cáncer que está siendo tratado.
3. Quimioterapia.
La quimioterapia consiste en el uso de medicamentos para eliminar células cancerosas. Puede administrarse por vía oral o intravenosa.
La quimioterapia se considera un tratamiento sistémico, ya que el medicamento se introduce en el flujo sanguíneo, viaja a través del cuerpo y puede eliminar también células cancerosas que se hallen fuera del páncreas.
4. Terapia biológica.
La terapia biológica es un tratamiento que hace uso del sistema inmunitario del paciente para combatir el cáncer. Las sustancias elaboradas por el cuerpo o producidas en un laboratorio se utilizan para reforzar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra el cáncer. Este tipo de tratamiento contra el cáncer también se llama bioterapia o inmunoterapia.
5. Otros tratamientos
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Se puede presentar dolor cuando el tumor presiona los nervios u otros órganos cerca del páncreas. Cuando los medicamentos contra el dolor no son suficientes, hay tratamientos que actúan sobre los nervios del abdomen para aliviar el dolor. El médico puede inyectar medicamentos en el área que rodea los nervios afectados o puede cortar los nervios para bloquear la sensación de dolor. La radioterapia, con quimioterapia o sin ella, también puede ayudar a aliviar el dolor al reducir el tamaño del tumor.
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La cirugía para extirpar el cáncer puede interferir en la elaboración de las enzimas pancreáticas que ayudan a digerir los alimentos. Como resultado, los pacientes pueden tener problemas para que el cuerpo digiera los alimentos y absorba los nutrientes. Para prevenir la desnutrición, el médico puede recetar medicamentos para reemplazar estas enzimas.
El tratamiento para el cáncer de páncreas depende tanto de la etapa en que se encuentre la enfermedad como de la edad y estado de salud general del paciente. El paciente puede seguir el tratamiento estándar, que en pacientes que participaron en estudios anteriores se mostró eficaz, u optar por participar en un ensayo clínico de los que están en curso, que están diseñados para encontrar mejores maneras de tratar a los pacientes con cáncer y se basan en la información más actualizada.
LAPAROSCOPIA EN LA PATOLOGIA PANCREATICA
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Más información sobre laparoscopia
Más información sobre el cáncer de páncreas:
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/pancreas/Patient/page1/AllPages